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一、概述

    原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位。

為進(jìn)一步規(guī)范我國肺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌診療水平，改善肺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

二、診斷技術(shù)與應(yīng)用

（一）高危因素。有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于400支/年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。

（二）臨床表現(xiàn)。

    1.肺癌早期可無明顯癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：  

    （1）刺激性干咳。

    （2）痰中帶血或血痰。

    （3）胸痛。

    （4）發(fā)熱。

    （5）氣促。

    當(dāng)呼吸道癥狀超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

    2.當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)如下癥狀：

    （1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。

    （2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。

    （3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。

    （4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。

    （5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。

    （6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。

    （7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。

    （8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。

    （9）皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)。

    （10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。

（三）體格檢查。

    1.多數(shù)肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。

    2.患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。

    3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。

    4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

(四) 影像檢查。

    1.胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個(gè)重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。

    2.胸部CT檢查：胸部CT可以進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)。

    3.B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。

    4.MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價(jià)值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。

    5.骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，可對可疑部位進(jìn)行MRI檢查驗(yàn)證。

    6.PET-CT檢查：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)較CT的敏感性、特異性高。

(五) 內(nèi)窺鏡檢查。

    1.纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。

    2.經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）和纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展。經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持。

    3.縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價(jià)肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管CT、MRI以及近年應(yīng)用于臨床的PET-CT能夠?qū)Ψ伟┲委熐暗腘分期提供極有價(jià)值的證據(jù)，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價(jià)值。

    4.胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，對于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細(xì)胞學(xué)檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。

(六) 其他檢查技術(shù)。

    1.痰細(xì)胞學(xué)檢查：痰細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)涂片檢查可以獲得細(xì)胞學(xué)的診斷。

    2.經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高。

    3.胸腔穿刺術(shù)：當(dāng)胸水原因不清時(shí)，可以進(jìn)行胸腔穿刺，以進(jìn)一步獲得細(xì)胞學(xué)診斷，并可以明確肺癌的分期。

    4.胸膜活檢術(shù)：當(dāng)胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果時(shí)，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。

    5.淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學(xué)診斷，進(jìn)一步判斷肺癌的分期，指導(dǎo)臨床治療。

(七) 血液免疫生化檢查。

    1.血液生化檢查：對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。

    2.血液腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進(jìn)行如下檢查，作為肺癌評估的參考：

    （1）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測。

    （2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測。

    （3）細(xì)胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。

    （4）鱗狀細(xì)胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：對肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。

(八) 組織學(xué)診斷。

    組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)。活檢確診為肺癌時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時(shí)，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進(jìn)一步選擇診療方案，必要時(shí)臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診確認(rèn)病理診斷。

（九）肺癌的鑒別診斷。

    1.良性腫瘤：常見的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。

    2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡稱化療），但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。

    3.肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。

    4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。

三、病理評估

（一）肺癌的標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。

    1.固定液：推薦使用10%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。

    2.固定液量：必須為所固定標(biāo)本體積的10倍或以上。

    3.固定溫度：常溫。

   4.按照收到標(biāo)本時(shí)腫瘤的部位和狀態(tài)，可有兩種選擇：

   （1）標(biāo)本直接放入10%中性福爾馬林固定。

   （2）必要時(shí)從支氣管注入足夠量的10%中性福爾馬林固定液，結(jié)扎或鉗住支氣管，固定過夜。

    5．固定時(shí)間：活檢標(biāo)本：≥6小時(shí)，≤48小時(shí)；手術(shù)標(biāo)本：≥12小時(shí)，≤48小時(shí)。

（二） 取材要求。

   1. 活檢標(biāo)本。

    （1）核對臨床送檢活檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。

    （2）每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標(biāo)本。

    （3）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。

    2. 手術(shù)標(biāo)本。

    （1）局部肺臟切除標(biāo)本（肺段切除和肺楔形切除標(biāo)本）。

    ①去除外科縫合線或金屬釘。

    ②記錄標(biāo)本的大小以及胸膜表面的情況。

    ③垂直切緣切取肺實(shí)質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面情況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）及其與胸膜和肺實(shí)質(zhì)的關(guān)系以及腫塊邊緣與切緣的距離。

    ④根據(jù)病變的部位和大小取1-4塊組織，切取腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實(shí)質(zhì)切緣的組織塊。

    ⑤切取非腫瘤部位肺組織。

    （2）肺葉及全肺切除標(biāo)本。

    ①檢查肺的五大基本結(jié)構(gòu)：氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸膜、血管和淋巴結(jié)。測量大小，以肺門給標(biāo)本定位。

    ②取支氣管切緣、血管切緣及胸膜緣。

    ③全肺切除標(biāo)本，查找肺門淋巴結(jié)。

    ④按照收到標(biāo)本時(shí)腫瘤的部位和狀態(tài)，可有兩種選擇：一是用剪刀沿縱軸打開所有的主支氣管及其分支，以能最好地暴露病變與周圍肺組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的平面剖開肺組織。二是對主支氣管內(nèi)注入福爾馬林的標(biāo)本，每隔0.5-1.0cm切開，切面應(yīng)為額平面，垂直于肺門。

    ⑤描述腫瘤大小、切面情況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍（局灶或轉(zhuǎn)移）以及切除是否充分。視腫瘤大小、發(fā)生部位、范圍等充分取材（常規(guī)4塊），并切取能夠顯示腫瘤與周圍肺組織關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。

    ⑥切取非腫瘤部位肺組織。

    （3）淋巴結(jié)。

    建議外科醫(yī)師采用美國癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）關(guān)于術(shù)中分期系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結(jié)分組方式（N）對淋巴結(jié)進(jìn)行分組。N2淋巴結(jié)通常單獨(dú)送檢并由外科醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確的分組，因此應(yīng)當(dāng)單獨(dú)報(bào)告這些淋巴結(jié)。肺切除標(biāo)本常附帶的N2淋巴結(jié)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體部位區(qū)分。沿支氣管查找肺門軟組織及肺實(shí)質(zhì)中的淋巴結(jié)，查找到的全部淋巴結(jié)均需取材，記錄部位。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。

    （4）推薦取材組織塊體積：不大于2 cm x1.5 cm x0.3cm。

    3. 取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限。

    （1）剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。

   （2）剩余標(biāo)本處理的時(shí)限。建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)1個(gè)月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，由醫(yī)院自行處理。

    4. 病理類型。

    （1）肺癌的大體類型：直接描寫腫瘤的部位，記錄腫瘤距隆突的長度。

    （2）肺癌的組織學(xué)類型：參照2004版WHO肺癌組織學(xué)分類（附件1）。

    5.病理報(bào)告內(nèi)容。

    （1）活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求。

     ①患者基本信息及送檢信息。

    ②如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報(bào)告分級。

    ③如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類型。

    （2）手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求。

    ①患者基本信息及送檢信息。

    ②大體情況：測量肺的大小，描述其他附帶的結(jié)構(gòu)；描述腫瘤與肺葉、肺段和（或）主氣道和胸膜的關(guān)系；描述腫瘤距支氣管切緣的遠(yuǎn)近，必要時(shí)說明距其他切緣的遠(yuǎn)近（即胸壁軟組織肺門血管）；描述腫瘤大小，是否有衛(wèi)星結(jié)節(jié)；描述非腫瘤性肺組織。

    ③診斷報(bào)告內(nèi)容：一是腫瘤部位：腫瘤位于哪一側(cè)肺、肺葉，如果可能，說明具體的肺段。二是手術(shù)類型：即肺段切除、肺葉切除、肺切除，包括部分肺切除。三是組織學(xué)類型，具體包括以下幾個(gè)方面：組織學(xué)分級、切緣的組織學(xué)評價(jià)、累及胸膜情況、血管淋巴管的侵潤情況、神經(jīng)周圍的侵潤情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。

    ④鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化項(xiàng)目：鱗狀細(xì)胞癌重點(diǎn)篩查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重點(diǎn)篩查CK7和TTF-l；肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點(diǎn)篩查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。

    ⑤需要時(shí)可選做用藥及預(yù)后相關(guān)的檢測項(xiàng)目：HER2、VEGF、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67。

完整的病理報(bào)告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。

四、肺癌的分期

（一）非小細(xì)胞肺癌。

    目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采用國際肺癌協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)（IASLC2009）。

    1.   肺癌TNM分期中T、N、M的定義。

    （1）原發(fā)腫瘤（T）。

    TX ：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。

    T0 ：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

    Tis：原位癌。

    T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。

    T1a：腫瘤最大徑≤2cm。

    T1b：腫瘤最大徑 >2cm且≤3cm。

    T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑>3cm; 但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

    T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑>3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

    T2b：腫瘤最大徑>5cm且≤7cm。

    T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶。

    T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。

    （2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）。

     NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。

    N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。

    N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。

    N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。

    （3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）。

    MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估。

    M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。

    M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    大部分肺癌患者的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。

    2.肺癌TNM分期（IASLC2009）。

肺癌TNM分期（IASLC 2009）

分期

TNM

隱形肺癌

Tx，N0，M0

0

Tis，N0，M0

IA

T1a,b，N0，M0

IB

T2a，N0，M0

IIA

T1a,b，N1，M0

T2a，N1，M0

T2b，N0，M0

IIB

T2，N1，M0

T3，N0，M0

IIIA

T1，N2，M0

T2，N2，M0

T3，N1，M0

T3，N2，M0

T4，N0，M0

T4，N1，M0

IIIB

T4，N2，M0

任何T，N3，M0

IV

任何T，任何N，M1a,b

    （二）小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌分期：對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。

五、治療

    （一）治療原則。

    應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。

    （二）外科手術(shù)治療。

    1.手術(shù)治療原則。

    手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。以期達(dá)到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行最終的病理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守下列外科原則：

    （1）全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查）均應(yīng)當(dāng)在非急診手術(shù)治療前完成。充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。

    （2）盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時(shí)盡量保留有功能的健康肺組織。

    （3）電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主要適用于I期肺癌患者。

    （4）如果患者身體狀況允許，應(yīng)當(dāng)行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。

    （5）完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對3個(gè)縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸清除范圍為：2R、3a,3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。

    （6）術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動(dòng)脈，最后處理支氣管。

    （7）袖狀肺葉切除術(shù)在術(shù)中快速病理檢查保證切緣（包括支氣管、肺動(dòng)脈或靜脈斷端）陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能（包括支氣管或肺血管），術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。

    （8）肺癌完全性切除術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。

    （9）心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。

    2.手術(shù)適應(yīng)證。

    （1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0<span style="col

原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）

2014年10月21日發(fā)布